MAJLIS PUSAT KEBAJIKAN SEMALAYSIA (MPKSM) CAWANGAN NEGERI PULAU PINANG

(No. Pendaftaran: PPM/326-50-80)

Pencalonan Bagi Sijil Penghargaan MPKSM / penganugerahan (Bintang MPKSM)
Peringkat Negeri Pulau Pinang Tahun 2023

No. Rujukan Kami ______________

Untuk Bintang _________________

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Gambar Pemohon
Saiz Ukuran Passport
yang terbaru (2 keping)

pilihkan gambar

Nama Penuh

Nama Dalam Tulisan Cina

Tarikh Lahir

Jantina

Umur

Gelaran (Jika Ada)

No. Kad Pengenalan

Tempat Lahir

Pekerjaan

Alamat Surat Menyurat

Alamat Majikan

Telefon Bimbit

No. Telefon Pejabat

B. BUTIR-BUTIR KEGIATAN

Jawatan	Pertubuhan / Persatuan (Bagi 3 tahun terakhir)	Tahun	Tempoh Tahun

C. SOKONGAN

Kata-kata Sokongan Oleh Pencalon

Name Pencalon

Name Pertubuhan

Telefon

Jawatan Pencalon

No. Daftar Pertubuhan

Telefon

Alamat Pertubuhan

Tandatangan Pencalon

Cop Pertubuhan

* Borang ini perlu diisi dalam 2 Salinan dan disampaikan ke Pejabat Urusetia MPKSM Pulau Pinang

d/a Rumah Sejahtera Permatang Tinggi, Jalan Besar, Permatang Tinggi, 14100 Seberang Perai Tengah, Pulau Pinang.

019-4478157 (Dato' Tan) - Timbalan Pengerusi / Ketua Pegawai Esksekutif

016-4115321 (Mr.Sun) - Setiausaha Kehormat

04-588 7080, 019-447 8157

04-587 2025

bintang@mpksmpg.com.my

MAJLIS PUSAT KEBAJIKAN SEMALAYSIA (MPKSM) CAWANGAN NEGERI PULAU PINANG

(No. Pendaftaran: PPM/326-50-80)

Pencalonan Bagi Sijil Penghargaan MPKSM / penganugerahan (Bintang MPKSM) Peringkat Negeri Pulau Pinang Tahun 2023

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI A. BUTIR-BUTIR PERIBADI